Reajuste com teto
O percentual anual não pode ultrapassar o índice máximo divulgado pela ANS para contratos individuais.
Plano de saúde individual com reajuste limitado pela ANS
É o contrato mais caro para entrar e o único que a operadora não pode encerrar por vontade própria. Para quem pretende ficar muitos anos no mesmo plano, essa estabilidade costuma valer a diferença da mensalidade.
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Plano de saúde individual: as regras que o protegem
Plano de saúde individual ou familiar é o contrato firmado diretamente entre a pessoa física e a operadora, com reajuste anual limitado por índice que a ANS publica e com rescisão pela operadora permitida apenas por fraude ou inadimplência.
Não pode ser cancelado
A operadora só rescinde por fraude ou por inadimplência superior a sessenta dias, com notificação prévia.
Entrada mais cara
O risco é avaliado pessoa a pessoa, sem diluição em grupo, o que eleva a mensalidade inicial.
Oferta reduzida
Poucas operadoras ainda comercializam o produto, e a disponibilidade varia bastante por cidade.
O que é plano de saúde individual ou familiar
Contrato direto com a operadora, sem empresa nem entidade no meio.
Plano de saúde individual ou familiar é o contrato firmado diretamente entre a pessoa física e a operadora, em que o titular contrata para si e pode incluir dependentes, sem depender de CNPJ nem de vínculo com entidade de classe.
É a modalidade com as proteções mais fortes da regulação, e também a mais escassa. Boa parte das operadoras deixou de comercializar contratos individuais justamente porque o reajuste tem teto e a rescisão é restrita, o que transfere o risco de uso para a operadora.
Quem contrata individual não está pagando só por assistência. Está pagando por previsibilidade: sabe que o aumento anual não ultrapassará o índice publicado pela ANS e que o contrato não será encerrado porque alguém da família adoeceu e passou a usar muito.
Quando existe CNPJ ativo, vale comparar com o plano empresarial, que entra mais barato e costuma dispensar carência. Havendo vínculo com conselho ou sindicato, entra na conta o coletivo por adesão.
Como funciona o teto de reajuste do plano individual
Dois aumentos diferentes que costumam ser confundidos em um só.
Existem dois reajustes em qualquer plano de saúde, e eles seguem regras distintas. O reajuste anual acontece no aniversário do contrato e, no individual, não pode ultrapassar o percentual máximo que a ANS divulga para o período. O reajuste por mudança de faixa etária acontece quando o beneficiário muda de faixa e segue os limites de variação fixados na regulação.
A diferença para o coletivo é estrutural. No contrato empresarial ou por adesão, o reajuste anual é negociado e não tem teto, e é aplicado conforme a sinistralidade do grupo. Duas pessoas com o mesmo plano e a mesma idade podem receber percentuais muito diferentes dependendo apenas do tipo de contratação.
No horizonte de dez anos, essa diferença costuma superar a economia da entrada. Por isso a escolha entre individual e coletivo não deveria ser feita pela primeira mensalidade, e sim pela projeção do que acontece a partir do segundo ano.
Teto anualé a proteção exclusiva do contrato individual: o reajuste de aniversário não pode passar do índice máximo publicado pela ANS, seja qual for o uso que você fez do plano.Regra de reajuste de planos individuais e familiares da Agência Nacional de Saúde Suplementar
O que a operadora pode e não pode fazer no individual
A lista da direita é o que faz muita gente escolher esta modalidade.
No contrato individual a operadora tem menos margem de manobra do que no coletivo, e as restrições estão na lei, não na negociação.
A operadora pode
- Aplicar o reajuste anual até o teto divulgado pela ANS
- Aplicar o reajuste por mudança de faixa etária até os 59 anos
- Recusar a proposta na contratação após análise da declaração de saúde
- Aplicar cobertura parcial temporária para doença declarada
- Substituir prestador da rede por outro equivalente, com aviso
- Rescindir por fraude comprovada na contratação
A operadora não pode
- Cancelar o contrato porque o beneficiário usou muito
- Rescindir sem notificar até o quinquagésimo dia de inadimplência
- Aplicar reajuste acima do teto publicado para o período
- Aplicar novo reajuste por idade depois da última faixa
- Negar cobertura de procedimento do Rol dentro da segmentação
- Excluir dependente regularmente inscrito por decisão unilateral
Essas garantias não existem no contrato coletivo, onde a operadora pode optar por não renovar o contrato inteiro no aniversário.
O que forma o preço do plano de saúde individual
Cinco variáveis, e a idade é a que mais pesa.
No individual o preço é calculado pessoa a pessoa, sem diluição de risco em grupo, e por isso a idade de cada beneficiário tem peso maior do que no contrato coletivo.
| Variável | Como afeta a mensalidade | O que dá para fazer |
|---|---|---|
| Faixa etária | Dez faixas, com a última iniciando aos 59 anos e limite de seis vezes entre a primeira e a última | Antecipar o salto da próxima faixa antes de escolher o plano. |
| Abrangência | Municipal e regional custam menos que nacional | Escolher a abrangência pela rotina real de uso, não pela hipótese de viagem. |
| Rede credenciada | Redes com hospitais de alto custo elevam bastante o preço | Escolher a rede pelos prestadores que você de fato usaria. |
| Acomodação | Enfermaria custa menos que apartamento | Aceitar enfermaria quando a prioridade é manter a rede. |
| Coparticipação | Reduz a mensalidade e cobra percentual por procedimento | Simular com o seu uso do último ano antes de optar. |
Os valores praticados mudam por operadora e cidade e não têm tabela única. Inserir a faixa de mensalidade individual praticada pelas operadoras com as quais a WTS opera, com data de apuração.
Individual, empresarial ou por adesão: como decidir
A escolha certa depende do que você tem em mãos e de quanto tempo pretende ficar.
A pergunta não é qual é o melhor, e sim qual deles você pode contratar e qual protege mais o seu caso no prazo em que pretende ficar.
| Critério | Individual | Empresarial | Por adesão |
|---|---|---|---|
| Exige vínculo | Nenhum | CNPJ ativo, inclusive MEI | Conselho, sindicato ou associação |
| Preço de entrada | Mais alto | Mais baixo | Intermediário |
| Reajuste anual | Com teto da ANS | Negociado, sem teto | Negociado pela administradora |
| Carência | Integral na maioria | Reduzida ou dispensada | Costuma ser reduzida |
| Risco de encerramento | Muito baixo | A operadora pode não renovar o contrato | Depende do contrato da entidade |
| Melhor para | Quem quer estabilidade por muitos anos | Quem tem CNPJ e quer entrar rápido | Quem tem vínculo de categoria |
Quem tem as três opções disponíveis costuma decidir pelo horizonte de permanência. Contrato curto favorece o empresarial. Contrato longo favorece o individual.
O que pesa na decisão pelo plano individual
Seis pontos que aparecem sempre que alguém compara individual com coletivo.
Estas são as dúvidas que mais influenciam quem está decidindo entre pagar mais agora e ter previsibilidade depois.
Por que quase ninguém vende plano individual?
Porque o teto de reajuste e a restrição de rescisão deixam o risco de uso com a operadora. Em um contrato que ela não pode encerrar e cujo preço não pode subir livremente, o envelhecimento e o adoecimento da carteira ficam por conta dela.
A mensalidade mais alta compensa mesmo?
Compensa quando o horizonte é longo. A diferença de entrada é imediata e visível, enquanto a diferença de reajuste é composta e invisível no começo. Em cinco a dez anos, a estabilidade costuma superar a economia inicial.
Posso incluir meus pais no plano individual?
Depende das regras de cada operadora sobre dependentes. Quando aceito, cada pessoa é cobrada pela própria faixa etária, e a inclusão de pessoas em faixas mais altas eleva bastante o valor total do contrato.
Se eu atrasar uma mensalidade, perco o plano?
Não com um único atraso. A rescisão exige inadimplência superior a sessenta dias, consecutivos ou não, dentro de doze meses, e a operadora precisa notificar até o quinquagésimo dia. Regularizar antes disso mantém o contrato.
Existe individual com reembolso?
Existe em parte das operadoras, normalmente nos produtos de faixa mais alta. Reembolso é a possibilidade de usar profissional fora da rede e receber de volta um valor definido em tabela, que quase nunca é o valor integral pago.
Vale trocar meu plano empresarial por um individual?
Vale avaliar quando a empresa mudou, quando o reajuste do coletivo ficou alto ou quando o vínculo que sustentava o contrato deixou de existir. A portabilidade de carências permite fazer essa troca sem recomeçar os prazos, cumpridos os requisitos.
Como é a conversa sobre plano individual
O primeiro trabalho é descobrir quem ainda vende na sua cidade.
Em plano individual, o atendimento começa por um levantamento: quais operadoras ainda comercializam esse tipo de contrato na sua região, porque a oferta encolheu bastante.
- Levantamos quem ainda comercializa individual na sua cidade
- Explicamos o teto de reajuste e a proteção contra cancelamento
- Comparamos com empresarial e adesão quando você tiver as opções
- A declaração de saúde é orientada antes do envio
Quero um plano em meu nome mesmo, não tenho CNPJ.
Entendi. Aqui é o Rafael, da WTS. Nesse caso é plano individual. Só te adianto que a oferta é menor, poucas operadoras ainda vendem. Qual a sua cidade?
É sério que é difícil achar?
É. Mas em compensação o individual tem teto de reajuste da ANS e a operadora não pode te cancelar por uso. Para quem vai ficar anos no mesmo plano, isso costuma compensar a mensalidade maior.
Isso eu não sabia. Então vale mais que o empresarial?
Depende do prazo. Vou te mandar a projeção dos dois na sua idade, para você ver em que ano um ultrapassa o outro.
Perguntas frequentes sobre plano de saúde individual
As dúvidas que mais aparecem em quem quer contrato em nome próprio.
Qual a diferença entre plano individual e familiar?
É o mesmo tipo de contrato. Individual é quando existe apenas o titular. Familiar é quando o titular inclui dependentes no mesmo contrato. As regras de reajuste, carência e rescisão são idênticas nas duas situações.
O reajuste do plano individual é o mesmo para todas as operadoras?
O teto é o mesmo, porque a ANS divulga um percentual máximo aplicável ao período. Cada operadora pode aplicar aquele percentual ou um menor, e por isso vale conferir o histórico de quanto cada uma efetivamente aplicou nos últimos anos.
Posso ser recusado ao contratar plano individual?
Pode. Na contratação individual a operadora analisa a declaração de saúde e tem liberdade para recusar a proposta. O que ela não pode fazer é aceitar, receber mensalidade e depois negar cobertura alegando condição que você declarou.
O que muda no reajuste depois dos 59 anos?
Depois da última faixa etária não há mais aumento por idade. Continua existindo apenas o reajuste anual de aniversário, limitado ao teto da ANS no contrato individual. Essa é uma das garantias mais relevantes do produto para quem planeja longo prazo.
Dá para contratar individual com carência reduzida?
Raramente por campanha comercial. O caminho usual é a portabilidade de carências, que permite levar o tempo já cumprido em outro plano, desde que o contrato de origem esteja ativo, em dia e com o prazo mínimo de permanência cumprido.
Quantas operadoras ainda vendem plano individual?
Varia bastante por cidade e por região. Em algumas capitais existem poucas opções e em municípios menores a oferta pode ser inexistente. É por isso que o levantamento local antecede qualquer comparação de preço.
Plano individual cobre parto?
Cobre quando a segmentação contratada é hospitalar com obstetrícia. A carência máxima para parto a termo é de trezentos dias, contados do início da vigência. Parto prematuro é tratado como urgência e segue prazo próprio.
Posso mudar de plano individual dentro da mesma operadora?
Pode, mediante upgrade ou downgrade quando a operadora oferece essa possibilidade. Mudanças para produto de cobertura maior costumam exigir cumprimento de carência apenas para o que foi ampliado, conforme as regras do contrato.
O que acontece com o plano se eu me mudar de cidade?
Depende da abrangência contratada. Em plano municipal ou regional, fora da área contratada a cobertura se limita a urgência e emergência. Mudança definitiva costuma exigir troca de produto ou portabilidade para plano com abrangência compatível.
Individual é a mesma coisa que autogestão?
Não. Autogestão é a operadora que administra plano próprio para um grupo fechado, como servidores ou funcionários de uma instituição. O plano individual é comercializado no mercado para qualquer pessoa física que cumpra a análise de aceitação.
Contrate um plano que a operadora não pode encerrar
A comparação entre quem ainda vende individual na sua cidade, com rede, abrangência e histórico de reajuste na mesa.